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原標(biāo)題：公立醫(yī)院改革“北京模式” 存量改革第三路徑

編者按

公立醫(yī)院改革關(guān)乎醫(yī)改成敗，但逡巡三載，進(jìn)展無多。中央高層欽點(diǎn)北京加入試點(diǎn)，在改革的“深水區(qū)”增添懸念：北京將帶來怎樣的前景？

北京公立醫(yī)院改革起于三甲醫(yī)院，醫(yī)藥分開、法人治理等逐一展開。特別是北京的系列改革措施為深化政府職能轉(zhuǎn)變奠定了基礎(chǔ)，并充分發(fā)揮市場作用實(shí)現(xiàn)了機(jī)制變革。這正與未來中國改革的大趨勢不謀而合。

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道將推出系列報道，全面解析浮出水面的“北京模式”。

本報記者劉涌王世玲北京報道

“實(shí)施零差率后，有些醫(yī)院增加了床位密度，陳院長的醫(yī)院是否也是這樣做的？”

“醫(yī)�？傤~預(yù)付制中總額的測算很難，醫(yī)院如何與醫(yī)保進(jìn)行總額增長量的談判？”

在每年醫(yī)療界最為盛大的中國醫(yī)院院長年會上，北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇發(fā)言7分鐘后，臺下坐著的逾百位各地區(qū)院長們急切地拋出了如上問題。陳勇對各種追問的回答時間長達(dá)20分鐘，甚至到論壇結(jié)束后，仍有院長追著陳勇熱烈討論著。

激起各地院長們興趣的不僅是他作為北京市三甲綜合醫(yī)院院長的身份，更重要的是，陳勇所在的朝陽醫(yī)院是北京公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)。

2012年5月18日，北京市召開公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動暨醫(yī)改工作會議，同日發(fā)布了《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》。此后友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等市屬公立醫(yī)院分批開展了改革試點(diǎn)。

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的艱巨一環(huán)。在新醫(yī)改五項重點(diǎn)改革任務(wù)中，只有公立醫(yī)院改革僅以“試點(diǎn)”形式探路。但即便如此，到了新醫(yī)改啟動后的第四年，2013年，“醫(yī)改四年無樣本”、“醫(yī)改根本沒有改”等觀點(diǎn)獲得了廣泛傳播。

北京是中央高層欽點(diǎn)的第十七個試點(diǎn)城市，聚集著全國頂尖的醫(yī)療資源，也面臨著來自全國各地的就診患者，公立醫(yī)院改革格外具有難度。國務(wù)院總理李克強(qiáng)更是保持了對北京醫(yī)改的持續(xù)關(guān)注，先后多次作出重要批示。

北京醫(yī)改的決策者也頗具勇氣地直接從“最難啃的硬骨頭”即存量改革入手，對市屬三甲醫(yī)院實(shí)施改革：包括實(shí)施管辦分開和醫(yī)藥分開，建立財政價格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制、醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機(jī)制和醫(yī)院法人治理運(yùn)行機(jī)制。

針對公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”這一頑疾，北京市的醫(yī)藥分開采取了與其他省市不同的方法：用醫(yī)事服務(wù)費(fèi)巧妙地“平移”了醫(yī)院原有的藥品加成收入。“平移式醫(yī)藥分開”既不依賴財政補(bǔ)貼的增加，也不增加患者費(fèi)用，卻改變了醫(yī)院的激勵機(jī)制。

此外，北京市在現(xiàn)代醫(yī)院管理體制、醫(yī)保支付方式、財政補(bǔ)償方式、人事分配制度、績效管理以及服務(wù)模式創(chuàng)新等領(lǐng)域開展綜合改革，改革涉及領(lǐng)域之廣、程度之深在全國并不多見，公立醫(yī)院改革“北京模式”漸已形成。

考慮到這條頗為難得的探索經(jīng)驗(yàn)，以及北京超過其他試點(diǎn)城市的示范性意義，盤點(diǎn)評估北京公立醫(yī)院改革探索實(shí)踐，顯得尤為重要。

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者獲悉，歷時半年的北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評估工作目前已完成。不久前，北京市醫(yī)改辦以及第三方評估機(jī)構(gòu)共同向北京市政府就評估工作以及公立醫(yī)院改革實(shí)施效果進(jìn)行了匯報。

北京市醫(yī)改辦在評估結(jié)果的基礎(chǔ)上，提出進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革的九項建議。全面深化公立醫(yī)院改革的“北京模式”第二季，正在醞釀之中。

自評與他評“雙管齊下”

城市綜合公立醫(yī)院的改革，是過去兩年當(dāng)中北京醫(yī)改的“重頭戲”。作為一項公共領(lǐng)域的改革試點(diǎn)政策，適時進(jìn)行階段性盤點(diǎn)評估，獲知試點(diǎn)效果與問題，才能對政策是否具有推廣性得出科學(xué)地判斷。

北京市醫(yī)改辦從2013年年初開始籌備公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的評估工作。市長王安順在醫(yī)改專題研究會上指出，“要對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策措施進(jìn)行深入系統(tǒng)研究。”

“我們進(jìn)行公立醫(yī)院改革評估不僅僅是為了總結(jié)效果，更是要全面、徹底的發(fā)現(xiàn)改革中的問題，完善政策，為下一步工作做好準(zhǔn)備。”北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示。

在地方政府的決策中，對一項改革政策進(jìn)行部門內(nèi)部評估已很常見。但北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評估的組織形式卻頗具特色。

2013年5月14日，北京市醫(yī)改辦主任辦公會議通過了《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)調(diào)查評估實(shí)施方案》(以下稱“實(shí)施方案”)，由醫(yī)改辦牽頭聯(lián)合相關(guān)委辦局，成立了7個聯(lián)合調(diào)查評估組，并聘請首都醫(yī)科大學(xué)作為專家支持單位。

按照實(shí)施方案的要求，市醫(yī)改辦牽頭，相關(guān)單位(即跟醫(yī)改有關(guān)的行政部門，包括編辦、財政、發(fā)改、衛(wèi)生、醫(yī)管、人社等)確定一名主管處室負(fù)責(zé)人和一名了解情況、熟悉政策的人員，各試點(diǎn)醫(yī)院確定一名了解醫(yī)院改革情況的人員，各方共同組成聯(lián)合調(diào)查評估組。

“這樣安排，主要是希望確保評估工作能夠全面、客觀。”北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評估工作牽頭人、市醫(yī)改辦隆學(xué)文處長告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者，“同時，我們請首都醫(yī)科大學(xué)為每個評估小組配備2-3名教授或者博士，保證評估工作的科學(xué)性。”

尤其值得注意的是，在政府自身開展評估的同時，北京市醫(yī)改辦還專門委托一家社會咨詢機(jī)構(gòu)——北大縱橫管理咨詢集團(tuán)作為第三方，對試點(diǎn)方案政策設(shè)計、試點(diǎn)實(shí)施進(jìn)度和實(shí)施成效和政策設(shè)計開展獨(dú)立評估。

當(dāng)下，第三方參與政府工作評估已并不鮮見，不過評估團(tuán)隊大多數(shù)來自大學(xué)、研究院或行政部門下屬行業(yè)協(xié)會，聘請體制外咨詢機(jī)構(gòu)作為第三方則并不多見。

“機(jī)構(gòu)性質(zhì)不是我們選擇的依據(jù)，經(jīng)過嚴(yán)格的篩選、能夠符合標(biāo)準(zhǔn)，就可以作為第三方。”隆學(xué)文說，“政府購買公共服務(wù)是一個發(fā)展趨勢，我們要做的就是要買到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。”

據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者了解，第三方評估主要包括專項評估和綜合評估兩個階段，采用訪談、座談、患者滿意度調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查、綜合問卷調(diào)查以及數(shù)據(jù)和資料分析調(diào)研方法。

“我們先后對北京市有關(guān)委辦局相關(guān)負(fù)責(zé)人、醫(yī)院主要管理者和不同職系等職級的員工代表90多人進(jìn)行了‘一對一’訪談，通過不同方式對2000名患者、367位一線醫(yī)務(wù)人員和150名中層以上管理人員開展了問卷調(diào)查，并對財政、社保等有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了定量分析。”北大縱橫管理咨詢集團(tuán)合伙人、第三方評估項目組負(fù)責(zé)人王宏志稱，其中試點(diǎn)效果從患者維度、醫(yī)生維度、醫(yī)院維度、機(jī)制維度和資源維度進(jìn)行評估。

歷經(jīng)半年的調(diào)研與數(shù)據(jù)分析，北京市醫(yī)改辦和第三方分別完成了“6+1”報告，包括一個綜合評估報告，以及管辦分開、醫(yī)藥分開等6個專項評估報告，形成了對北京公立醫(yī)院改革試點(diǎn)完整的系統(tǒng)性評價。

六大改革效果

第三方綜合評估報告首先關(guān)注了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的進(jìn)度。

北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案，明確了“兩個分開”、“三個機(jī)制”和服務(wù)模式創(chuàng)新等6項綜合改革任務(wù)，又具體分解為16個專項任務(wù)和44個具體任務(wù)。

第三方評估機(jī)構(gòu)首先依照任務(wù)清單對改革進(jìn)度進(jìn)行了評估，采用未啟動、部分啟動、全部啟動和完成四個標(biāo)準(zhǔn)。從評估結(jié)果看，改革任務(wù)推進(jìn)上總體順利，6項綜合任務(wù)均已部分啟動，而由于種種原因試點(diǎn)方案中醫(yī)保參與藥品耗材集中采購、價格談判機(jī)制和探索實(shí)行院長年薪制等6項具體改革任務(wù)尚未啟動。

評估報告的重點(diǎn)是改革試點(diǎn)成效的評估，第三方評估的結(jié)論是改革試點(diǎn)在6方面取得了成效：患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)務(wù)人員收入提高、醫(yī)院治理更完善、現(xiàn)代醫(yī)療管理體制建立、聯(lián)動補(bǔ)償機(jī)制建立和改善服務(wù)的積極性提升。

在試點(diǎn)醫(yī)院的改革中，患者首先得到了益處。評估報告對此給出了數(shù)據(jù)結(jié)論，即改革后，試點(diǎn)醫(yī)院患者次均藥費(fèi)下降明顯，同比下降幅度達(dá)到了26.3%。即使剔除15%的取消藥品加成因素，仍有13%以上的費(fèi)用降幅。更為重要的是，患者用藥的合理性得到了提高。

第三方評估機(jī)構(gòu)采用了處方不合格率、藥占比和人均藥品費(fèi)用三個直接和間接指標(biāo)來衡量用藥合理性。結(jié)果顯示，試點(diǎn)醫(yī)院的三個指標(biāo)均明顯下降。以最為直觀的處方不合格率為例，將2012年12月為改革分界點(diǎn)，試點(diǎn)醫(yī)院月均處方不合格率由4.87%下降到了2.62%。

第三方評估報告認(rèn)為，在患者滿意度提高的同時，醫(yī)務(wù)人員的滿意度也有提高。尤其是由于改革的重要思路是要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，試點(diǎn)期間各醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入都有明顯提高。

比如北京市友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效收入比去年平均增長了30%，朝陽醫(yī)院外科系統(tǒng)臨床科室績效獎金較改革前增加了40%-50%。而其它試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入改革后大多增加了30%，最小增幅也在20%以上。

更為重要的是，第三方評估報告認(rèn)為，北京公立醫(yī)院改革在體制機(jī)制改革和建設(shè)方面亦取得了突破。

2011年成立醫(yī)管局探索管辦分開，2013年友誼和朝陽醫(yī)院建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分離的法人治理結(jié)構(gòu)。“有利于多元辦醫(yī)的醫(yī)療管理體制已經(jīng)建立。”王宏志說，“北京的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度已經(jīng)有了‘形’，盡管離‘神形俱備’還有距離，但畢竟邁出了改革的一步。”

與此同時，北京從2011年起在試點(diǎn)醫(yī)�？傤~預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式改革。第三方評估報告認(rèn)為，支付方式和醫(yī)藥分開改革在試點(diǎn)醫(yī)院建立起了新的補(bǔ)償機(jī)制，使原有的鼓勵過度醫(yī)療和過度用藥的激勵機(jī)制發(fā)生了改變，醫(yī)院主動控制成本的動機(jī)增強(qiáng)。

同仁醫(yī)院院長伍冀湘曾在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時就指出，“總額預(yù)付的目標(biāo)是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理過快增長，而醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)就必須在管理方面做出巨大改進(jìn)。”據(jù)記者了解，改革后試點(diǎn)醫(yī)院對醫(yī)生處方的管理確實(shí)加強(qiáng)了，對不合理處方的懲戒也更嚴(yán)厲。

第三方評估機(jī)構(gòu)還對改革前后醫(yī)院和醫(yī)生的利益關(guān)系進(jìn)行了分析。

“長期以來，藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生形成了利益共同體，多用藥對各方都有利。北京的改革試點(diǎn)改變了原有的利益格局，醫(yī)院已經(jīng)轉(zhuǎn)變成無序用藥、過度用藥和濫用藥等行為的制衡力量。”王宏志說。

“北京模式”漸顯

北京公立醫(yī)院改革最重要的意義在于，它在行政、市場兩派僵持不下、地方改革思路不明朗的大背景下，探索出了一條政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的“北京模式”。

“北京模式的主要特征體現(xiàn)在改革路徑和補(bǔ)償機(jī)制上。”王宏志說。

在有關(guān)公立醫(yī)院改革的討論中，行政和市場兩派各執(zhí)一詞。

行政派強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性，認(rèn)為當(dāng)前的弊端是公立醫(yī)院太過追求利益，而失去了公益性。行政派主張的改革核心是政府財政加大對公立醫(yī)院的投入力度，改變醫(yī)院的趨利性。

與此不同，市場派認(rèn)為行政部門的不當(dāng)管制，醫(yī)療市場競爭不充分是問題癥結(jié)所在。市場派認(rèn)為，應(yīng)該對公立醫(yī)院進(jìn)行私有化改革，同時取消對藥品和醫(yī)療服務(wù)的價格管制。

在改革思路始終無法達(dá)成共識的情況下，公立醫(yī)院改革進(jìn)展遲緩，各地方大多圍繞縣級醫(yī)院和藥品采購做文章。

北京公立醫(yī)院改革選擇了另一條路徑。“北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案可以概括為在改革醫(yī)保支付方式、實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的同時，對公立醫(yī)院實(shí)施去行政化改革、促進(jìn)社會辦醫(yī)，使各類醫(yī)院平等參與競爭。”王宏志說。

北京探索醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革，按照“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、結(jié)余獎勵、超額分擔(dān)”的原則，實(shí)施醫(yī)�？傤~預(yù)付，醫(yī)院節(jié)約的醫(yī)�；鹂梢粤粲茫蟠筇岣哚t(yī)院加強(qiáng)管理、控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。目前醫(yī)保總額預(yù)付已在全市196家二級以上醫(yī)院全面實(shí)施；按病種付費(fèi)(DRGs)也已經(jīng)在6家醫(yī)院進(jìn)行了試點(diǎn)。

王宏志表示，北京去行政化改革主要體現(xiàn)在法人治理和編制管理上，通過簡政放權(quán)、管辦分開，醫(yī)院的獨(dú)立法人地位初步建立，通過實(shí)施編制總額管理，編制管理開始松動，醫(yī)院的用人自主權(quán)有所增加。

尤其是在醫(yī)藥分開領(lǐng)域，北京模式突破了此前多地在取消藥品加成后遭遇的困境。在不少地方推進(jìn)藥品零加成過程中，如果嚴(yán)格實(shí)行零差率醫(yī)院就沒有議價動力，如果接受返利則使零差率名存實(shí)亡。諸如有些地方采取的零加成加紅十字會接受企業(yè)返利的做法，甚至被學(xué)者斥為偽改革。

北京的突破則在于改變了公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，通過取消藥品加成與總額預(yù)付捆綁實(shí)施，藥品由醫(yī)院的利潤來源變?yōu)槌杀緛碓�。第三方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改革后醫(yī)院要求自主采購、降低藥品采購價格的呼聲很高，醫(yī)院議價動力更強(qiáng)了。醫(yī)院降低采購價格就直接能獲益，不需通過返利方式。

“盡管北京的藥品采購方式改革還沒有實(shí)施，但醫(yī)藥分開與總額預(yù)付這一政策組合使價值規(guī)律和價格機(jī)制依然發(fā)揮作用，這是北京在理論創(chuàng)新上的一大貢獻(xiàn)。”王宏志說。

此外，總額預(yù)付與醫(yī)藥分開政策聯(lián)合使用還產(chǎn)生了“取長補(bǔ)短”的效果，第三評估機(jī)構(gòu)采用分組對照研究的方式證實(shí)，在降低患者負(fù)擔(dān)方面兩個政策何用產(chǎn)生了疊加效果，醫(yī)藥分考政策還抵消了總額預(yù)付減少服務(wù)的激勵。

“北京公立醫(yī)院改革模式中，價值規(guī)律、價格機(jī)制得以發(fā)揮作用，改革遵從了經(jīng)濟(jì)規(guī)律。”王宏志給出結(jié)論。

北京模式的可持續(xù)性

目前，北京的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，主要還集中在5家醫(yī)院。下一步能否向更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，是各方關(guān)注的焦點(diǎn)。更為重要的是，受多方關(guān)注的“北京模式”能否向其它地方推廣？

按照北京市公立醫(yī)院改革方案，政府應(yīng)當(dāng)履行辦醫(yī)責(zé)任，增加對公立醫(yī)院的財政投入。“我們一家一家醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)，政府財政需要承擔(dān)的6項投入均得到了落實(shí)。”王宏志說。

然而隨著財政投入增加，社會對北京模式的可持續(xù)性、可復(fù)制性的擔(dān)心也隨之增加。社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場的壁壘是否也隨之增加，人們還心存疑慮。

第三方在評估北京模式的可持續(xù)性時，主要考察了財政可負(fù)擔(dān)情況和醫(yī)保基金的壓力。

2012年北京市財政向市屬21家公立醫(yī)院投入資金比2011年有所增加，但并未到達(dá)歷史的最高值，財政投入仍在可承受的范圍之內(nèi)。5家試點(diǎn)醫(yī)院財政投入占醫(yī)院收入的比例在15%左右，在全國屬于中等偏上水平。

改革前后，醫(yī)保收入在各醫(yī)院收入所占比例的變化并不大，總體變化水平不足0.1%。也就意味著，改革沒有使醫(yī)院更加依賴醫(yī)保補(bǔ)償。“這實(shí)際也意味著，改革在財政可承受的范圍內(nèi)，也沒有增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)。”王宏志說。

除六項投入外，北京市財政還創(chuàng)新財政投入方式，對五家試點(diǎn)醫(yī)院的投入也有所增加，據(jù)稱這是對改革先行者的激勵，與醫(yī)藥分開不依賴財政投入、與“平移”并不矛盾。

“醫(yī)改的方向是鼓勵社會資本辦醫(yī)，如果在醫(yī)藥分開上由財政補(bǔ)償公立醫(yī)院，那民營醫(yī)院要不要補(bǔ)？如果不補(bǔ)，豈不是加劇了不公平問題。”一位醫(yī)改專家對本報記者分析。

事實(shí)上，北京市對財政投入的方式也開展了改革，已經(jīng)改變了單純按人頭補(bǔ)償?shù)姆绞�，嘗試開展了按服務(wù)量補(bǔ)償、績效補(bǔ)償。“未來財政投入的改革方向要逐步向政府購買服務(wù)轉(zhuǎn)變，這樣才有利多元辦醫(yī)局面的形成。”韓曉芳說。

評估報告認(rèn)為，北京模式在擴(kuò)大試點(diǎn)之前還需要進(jìn)一步完善。例如，“切斷藥品銷售與醫(yī)院之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系”的目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，但藥品銷售與醫(yī)生之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系只被削弱，尚沒有被切斷。

探索符合公立醫(yī)院改革需要的藥品采購方式，成為北京公立醫(yī)院改革的當(dāng)務(wù)之急。據(jù)了解，這項改革措施早已納入2012年5月18日出臺的《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》。

在管理體制上，由于醫(yī)管局仍隸屬于衛(wèi)生局，“管辦分開不分家”的問題還依然存在，公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位還有待落實(shí)。

“這只是處在起步階段，它是為管辦分開的深入推進(jìn)奠定了制度基礎(chǔ)和組織基礎(chǔ)。”一位長期觀察北京醫(yī)改進(jìn)展的專家分析，北京醫(yī)管局的設(shè)立過程非常復(fù)雜與曲折，能成立醫(yī)管局已屬不易。“推進(jìn)管理體制的改革是一個漸進(jìn)的過程，難以一步到位，第一步邁出去就非常難，隨著醫(yī)管局工作機(jī)制的逐步成熟，北京的醫(yī)院管理體制還應(yīng)邁出第二步，實(shí)現(xiàn)醫(yī)管局與衛(wèi)生局真正分開。”

此外，盡管醫(yī)藥分開采用了增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的方式，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值有所體現(xiàn)，但醫(yī)療服務(wù)價格整體偏低的問題依然突出；大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力仍然不是足夠強(qiáng)，這些問題還沒有得到根本轉(zhuǎn)變。

“這些是階段性問題，需要進(jìn)一步推進(jìn)改革，完善相關(guān)制度與機(jī)制，在深化改革中解決。”上述醫(yī)改專家稱。